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speciale salute 04.2014

La stenosi carotidea è una patologia che colpisce il sistema arterioso carotideo nella maggior parte dei casi dovuta all'aterosclerosi.

Il termine Stenosi (dal greco restringere) indica una riduzione del calibro vasale, per effetto del quale un flusso sanguigno a valle del restringimento risulta diminuito; ne consegne uno stato di sofferenza degli organi da esso irrorato per carenza di ossigeno e nutrienti trasportati dal sangue: in questo caso l'organo è il cervello con conseguente rischio di TIA e/o ICTUS del 8-10% all'anno nei pazienti affetti da stenosi carotide maggiore o uguale al 70% asintomatica. ed ancor più elevato nei pazienti che abbiano già manifestato dei sintomi neurologici dovuti al'ipoafflusso cerebrale.

Oggi la metodica di scelta per lo screening e la diagnosi della stenosi carotidea severa (60-70%) è l'ecocolordoppler vascolare, una metodica di diagnostica non invasiva che, in mani esperte, è in grado di fornire tutte le informazioni utili al chimrgo vascolare per decidere se, come e quando trattate la lesione carotidea In caso d'indicazione ad un trattamento chinjrgico della stenosi, i centri di riferimento di comprovata esperienza posso offrire la terapia chirurgica (TEA-tromboendoaretectomia carotidea) o endovascolare (stenting carotideo) in anestesia locale con risoluzione completa del problema e rischi operatori Inferiori al 2%. Poma di procedere nella descrizione dettagliata della patologia carotidea, delle sue manifestazioni (TIA-ICTUS ischemico/ Stroke) e delie opzioni terapeutiche è utile ricordare brevemente l'anatomia del sistema carotideo e vertebrale.

Cosa sono le arterie carotidi e le vertebrali?

Ogni persona ha due carotidi che decorrono nel collo una a destra ed una a sinistra e si possono apprezzare le loro pulsazioni, ponendo le dita lateralmente al pomo d'Adamo. Ogni carotide comune ha due ramificazioni: la carotide interna ed esterna. L'arteria carotide interna distribuisce al cervello sangue ossigenato proveniente dall'aorta, principale arteria che nasce dal cuore e che fornisce il sangue arterioso a tutto il corpo. Posteriormente nel collo decorrono le arterie vertebrali, una per parte che hanno un calibro minore rispetto alle carotidi ed apportano una quantità minore dì sangue al cervello. Esse possono divenire particolarmente importanti solo nel caso in cui ci sia una stenosi (restringimento) o chiusala totale di una o entrambe le carotidi. Infatti le carotidi interne e le vertebrali comunicano tra loro mediante piccoli vasi all'interno del Cranio (poligono di WiJljs) garantendo un possibile compenso al re-stiingimento di 1 dei vasi. Le arterie vertebrali sono più raramente interessate dal processo artero sclerotico h ma possono essere coinvolte nell'artrosi cervicale che esercita una compressione dall'esterno con una classica sintomatologia vertiginosa, fra l'altro frequente.

Cosa può succedere in caso di importante restringimento delle carotidi e quando è necessario intervenire?

La maggior parte dei pazienti con restringimento moderato [stenosi inferiore a 50%) della carotide non ha alcun sintomo e devono esser trattati mediante terapia medica con farmaci antiaggregganti e acido acetilsalicilico, Ticlopldina o più raramente Clopidcgrel), La placca ateroinasica può determinare l'indurimento ed il restringimento della parete interna della ctìrouch:-. facilitando in caso di rottura della placca, l'accumulo di trombi, fino alla chiusura lenta e completa della carotide a volte, anche se molto raramente, in modo del tutto asintomatioo senza importanti danni al cervello che viene rifornito dall'altra carotide e dalle veitebrali. Altre volte la superficie irregolare della placca determina il distacco di detriti e emboli dalla placca stessa Un questi casi definita "instabile") che migrano al cervello (micro-emboli) in modo anche qui asintomatico anche se a lungo andare nel cervello si formano micro-infarti multipli che sono alla base delle classiche demenze vascolari. Ma molte volte purtroppo un restringimento maggiore della carotide (stenosi superiore al 60%) con o senza distacco di emboli può determinare un sintomo neurologico improvviso ed acuto che può essere temporaneo TlA (attacco ischemico transitorio! o, ancor peggio, permanente I Ictus ischemico/Stroke), Per questo in presenza di una stenosi carotidea superiore al 60% che abbia dato sintomi o abbia caratteristiche di instabilità, o maggiore/uguale del 70% ancorché asintomatica. è bene intervenire chirurgicamente correggendo il restringimento, asportando cioè la placca (Tromboendoarterectomia-TEA carotidea) o posizionando un Stent a tener dilatato il tiatto di vaso malato (Stenting primario carotideo) a seconda delle caratteristiche del pz. e della placca carotidea.

Cos'è il TlA o Attacco ìscheimico transitorio?

Sì tratta di un disturbo neurologico limitato nel tempo e a completa risoluzione spontanea che dura pochi istanti a al massimo qualche ora ma non più di 2+ ore. I sintomi sono simili a quelli dell'ictus, la differenza è che sono transitori. Si può avere quindi una paresi o perdita della sensibilità o motilità ad un lato del corpo (arto superiore, inferiore, viso). Talvolta viene coinvolto il centro della parola con difficoltà ad articolare ì linguaggio (disartrìa). Occasionalmente l'embolo proveniente dalla placca carotidea va a localizzarsi nell'arteria che porta sangue all'occhio.

Ciò determina la perdita temporanea totale o parziale della vista ad un occhio (amaurosi fugace). Le persone che vengono colpite da un TIA hanno un altissimo rischio di sviluppare in seguito un ictus permanente con conseguenze ben più preoccupanti. Anche solo nel dubbio di un TIA è necessario eseguire soprattutto un ecodoppler carotideo per valutare l'eventuale presenza di stenosi carotidea e la sua entità così da scegliere l'atteggiamento terapeutica più adeguato.

Cos'è l'Ictus cerebrale ischemico o Stroke?

L'ictus cerebrale nella maggior parte del casi è la conseguenza di una stenosi carotidea di origine ate rosei erotica che determina un diminuito apporto di sangue od ima ischemia completa ad una zona del cervello che va incontro ad ischemia irreversibile e a necrosi. Gli ictus a seconda del danno cerebrale possono essere leggeri (minor strobel con lieve riduzione del movimento di una parte del corpo, a difficoltà transitoria a pronunciare le parole ad esempio oppure gravi (major stroke) con paralisi totale di un lato del corpo, impedimento totale della parola, cecità permanente di un occhio ad esempio. L'ictus grave può essere fatale e condurre a morte. In Italia l'ictus e la terza causa di marte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie causando il 10%- 12% di tutti i decessi per anno e rappresenta la principale causa d'invalidità. L'incidenza dell'ictus aumenta progressivamente con l'età raggiungendo 11 valore massimo negli ultra ottantaelnquenni. Il 75 % degli ictus si riscontra in soggetti di oltre 65 annr L'ietus ischemico rappresenta la forma più frequente di ictus l'80% circa), mentre le emorragie intraparenchimali (dentro il tessuto cerebrale) riguardano il 15%-20% e le emorragie subaracnoidee: circa il 3% (sanguinamento dovute a strutture fuori dal tessuto encefalico ma dentro il cranio).
Quali possibili trattamenti esistono per la stenosi carotidea severa? L'intervento aperto, Tromboendoarterectomia carotidea (TEA) o il trattamento endovascolare definito di steniting primario carotideo.

In che cosa consiste l'intervento di Tromboendoarterectromia (TEA) carotidea?

Lo scopo dell'intervento è quello di asportare la placca che restringe l'arteria in modo da ripristinare un adeguato flusso di sangue al cervello. La pulizia all'interno dell'arteria elimina infatti il rischio di chiusura completa della carotide e/o di distacco di emboli che potrebbero causare TTA/lctus. L'intervento può essere eseguito in anestesia loco-regionale (tecnica oggigiorno più frequentemente utilizzata - il paziente è sveglio ma la cute e i tessuti vengono anestetizzati mediante un'iniezione al collo) o in anestesia generale (11 paziente è addormentato). L'arteria viene esposta e preparata tramite un'incisione verticale laterale al collo. Temporaneamente il flusso sanguigno viene interrotto ponendo delle pinze (clamp) sullarteria, cosi che essa possa essere aperta e ripulita. La placca viene asportata con molta accuratezza.

L'arteria viene poi richiusa mediante una sutura diretta o con interposizione di una pezza di allargamento (patch), in tessuto sintetico compatibile con l'organismo o biologico e successivamente viene ripristinato il flusso di sangue al cervello.

Cos*e la terapia endova-scolare?

Stenting primario carotideo o angioplastica carotidea: L'angioplastica con dilatazione mediante cateterismo (l'uso del cosiddetto palloncino) consiste nell'impiego di un catetere sottile che viene introdotto dall'arteria femorale, quindi dall'inguine, attraverso il quale viene posizionato un filo guida molto sottile sino dentro la carotide interna malata. Su tale filo guida è montato un sistema di protezione cerebrale, ovvero un vero e proprio ombrellino costituito da una rete molto fine che. posta a valle della lesione da trattare, ha la funzione di bloccare i microemboli che si possono staccare durante la procedura stessa. Successivamente sotto controllo radiografico, viene fatto scorrere sul filo guida una retina metallica autoespandibile detta Stent che viene liberata in corrispondenza della placca che restringe o stenotizza il lume della carotide.

Si procede poi all'introduzione di un palloncino nello stent che quindi viene dilatato, modellato e la stenosi viene così corretta e stabilizzata. Tale sistema di stenting comporta dei rischi dovuti al fatto che durante queste manovre possono staccarsi detriti o emboli dalla placca che migrano al cervello con conseguente ischemia cerebrale, in genere comunque transitoria (2-3%).

Il ricovero in ospedale di solito è di soli tre giorni in entrambe le opzioni terapeutiche. Un paziente candidato ad un od all'atro trattamento è bene che esegua un esame di secondo livello come la angio-TC per studiare non solo i vaso del collo, ma anche l'arco aortico da cui partono le carotidi ed il cicolo intra-cranico.

Esiste un rischio chirurgico cioè dì complicanze importanti durante o subito dopo l'intervento alla carotide?

Come precedentemente accennato, tale rischio e-siste sia per la chirurgia che per l'angioplastica ma è notevolmente basso (1-2% nei centri di riferi¬mento) e comunque di molto inferiore al rischio naturale della stenosi carotidea di sviluppare un ictus anche nell'arco di mesi o di un anno (8-15% a seconda che abbia o meno dato sintomi), n rischio dell'intervento chirurgico di TEA è legato al fatto che per asportare la placca è necessario chiudere momentaneamente l'arteria carotide interna di quel lato al collo e interrompere quindi il flusso di sangue al nel vaso; ciò è possibile nella maggior parte dei pazienti senza alcun problema grazie al compenso vascolare garantito dal poligono di Wil-lis (vedi sopra).

dott. Paolo RighiniQuando l'interruzione del flusso per asportare la placca carotidea non è tollerata dal cervello si manifestano segni transitori di sofferenza cerebrale: la sofferenza è ben riconoscibile dal fatto che o il paziente non risponde bene ai comandi in caso di anestesia locale (in genere consigliata) oppure mostra segni di intolleranza all'Elettroencefalogramma in caso di anestesia generale con monitoraggio.

Esistono quindi dei sistemi di protezione durante tale interruzione come l'uso temporaneo di un tubicino (shunt), introdotto a mo'di ponte (by-pass) del tratto interrotto, che consentono di mantenere il flusso al cervello durante tutto l'intervento. La maggior parte dei pazienti hanno tuttavia un flusso sufficiente tramite l'altra carotide e le arterie vertebrali che comunicano mediante la rete vascolare intracranica del Poligono di Willis, così da rendere superfluo l'uso dello shunt.

Dr. Paolo Righini

Gli interventi descrit­ti vengono eseguiti di routine dall'autore dell'articolo (Dr. Pao­lo Righini) nell'ambi­to dell'attività chirurgica/endovascolare svolta dall'Unità O­perativa di Chirurgia Vascolare la diretta dal Dr G. Nano pres­so l'Istituto Policlini­co San Donato - Isti­tuto di Ricovero e Cu­ra a Carattere Sctentificeo per la patologia cardiovascolare.

A Vigevano il dott. Righini riceve pressa i poliambulatori Centro Salute

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